Berliner Fragebogen für Patienten – VitalAire Schweiz AG

SCHNARCHEN

Schnarchen Sie? *

Ja

Nein

Ich weiss es nicht

Die Lautstärke des Schnarchens ist: *

Nur wenig lauter als normale Atemgeräusche

Fast so laut wie normale Sprache

Lauter als normale Sprache

Extrem laut, kann sogar durch eine geschlossene Tür gehört werden

Wie häufig tritt das Schnarchen auf? *

Fast jeden Tag

3-4 mal pro Woche

1-2 mal pro Woche

Nie oder fast nie

Hat Ihr Schnarchen eine andere Person beim Schlafen gestört? *

Ja

Nein

Sind bei Ihnen während des Schlafes Atemstillstände bemerkt worden? *

Fast jeden Tag

3-4 mal pro Woche

1-2 mal pro Woche

1-2 mal pro Monat

Nie oder fast nie

MÜDIGKEIT

Wie oft fühlen Sie sich morgens nach dem Aufstehen wie gerädert? *

Fast jeden Tag

3-4 mal pro Woche

1-2 mal pro Woche

1-2 mal pro Monat

Nie oder fast nie

Fühlen Sie sich müde, schlapp, abgespannt oder nicht voll leistungsfähig? *

Fast jeden Tag

3-4 mal pro Woche

1-2 mal pro Woche

1-2 mal pro Monat

Nie oder fast nie

Sind Sie jemals ungewollt beim Autofahren eingenickt? *

Ja

Nein

Ich weiss es nicht

Wenn ja, wie oft? *

Fast immer

3-4 mal pro Woche

1-2 mal pro Woche

1-2 mal pro Monat

Nie oder fast nie

RISIKOFAKTOREN

Haben Sie einen hohen Blutdruck? *

Ja

Nein

Ich weiss es nicht

Berliner Fragebogen*

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